Приложение № 17 МИ-НЧ – Заявление за гласуване с подвижна избирателна кутия

Полетата отбелязани със (required) са задължителни за попълване !

Име :(required)

(собствено, бащино и фамилно име)

ЕГН / ЛН :(required)

Вид документ за самоличност :(required)

№ :(required)

Издаден на :(required)

Издаден от :(required)

Постоянен адрес / адрес на пребиваване: (required)

(гр./с., община, адм. район, област, ж.к./ул., бл. №, вх., ет., ап.)

Настоящ адрес :(required)

(гр./с., община, адм. район, област, ж.к./ул., бл. №, вх., ет., ап.)

(данните за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за вписване в избирателен списък по настоящ адрес)

Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с провеждане на частичните избори на 23 октомври 2022 г(required)